METODE ANALYSIS FISHBONE DIAGRAM

6. FISHBONE DIAGRAM

Fishbone diagram (diagram tulang ikan — karena bentuknya seperti tulang ikan) sering juga disebut Cause-and-Effect Diagram atauIshikawa Diagram diperkenalkan oleh Dr. Kaoru Ishikawa, seorang ahli pengendalian kualitas dari Jepang, sebagai satu dari tujuh alat kualitas dasar (7 basic quality tools). Fishbone diagram digunakan ketika kita ingin mengidentifikasi kemungkinan penyebab masalah dan terutama ketika sebuahteam cenderung jatuh berpikir pada rutinitas (Tague, 2005, p. 247).

Suatu tindakan dan langkah improvement akan lebih mudah dilakukan jika masalah dan akar  penyebab masalah sudah ditemukan. Manfaat fishbone diagram ini dapat menolong kita untuk menemukan akar penyebab masalah secara user friendly, tools yang user friendly  disukai orang-orang di industri manufaktur di mana proses di sana terkenal memiliki banyak ragam variabel yang berpotensi menyebabkan munculnya permasalahan (Purba, 2008, para. 1–6).

Fishbone diagram akan mengidentifikasi berbagai sebab potensial dari satu efek atau  masalah, dan menganalisis masalah tersebut melalui sesibrainstorming. Masalah akan dipecah menjadi sejumlah kategori yang berkaitan, mencakup manusia, material, mesin, prosedur, kebijakan, dan sebagainya. Setiap kategori mempunyai sebab-sebab yang perlu diuraikan melalui sesi brainstorming.

Untuk lebih jelasnya, saya akan menguraikan prosedur atau langkah-langkah pembuatan fishbone diagram di bawah ini.

Langkah-Langkah Pembuatan Fishbone Diagram

Pembuatan fishbone diagram kemungkinan akan menghabiskan waktu sekitar 30-60 menit dengan peserta terdiri dari orang-orang yang kira-kira mengerti/paham tentang masalah yang terjadi, dan tunjuklah satu orang pencatat untuk mengisi fishbone diagram. Alat-alat yang perlu disiapkan adalah: flipchart atau whiteboard dan marking pens atau spidol.

Langkah 1: Menyepakati pernyataan masalah

• Sepakati sebuah pernyataan masalah (problem statement). Pernyataan masalah ini diinterpretasikan sebagai “effect”, atau secara visual dalamfishbone seperti “kepala ikan”.
• Tuliskan masalah tersebut di tengah whiteboard di sebelah paling kanan, misal: “Bahaya Potensial Pembersihan Kabut Oli”.
• Gambarkan sebuah kotak mengelilingi tulisan pernyataan masalah tersebut dan buat panah horizontal panjang menuju ke arah kotak (lihat Gambar 1).

Langkah 2: Mengidentifikasi kategori-kategori

• Dari garis horisontal utama, buat garis diagonal yang menjadi “cabang”. Setiap cabang mewakili “sebab utama” dari masalah yang ditulis. Sebab ini diinterpretasikan sebagai “cause”, atau secara visual dalam fishboneseperti “tulang ikan”.
• Kategori sebab utama mengorganisasikan sebab sedemikian rupa sehingga masuk akal dengan situasi. Kategori-kategori ini antara lain:
• Kategori 6M yang biasa digunakan dalam industri manufaktur:
• Machine (mesin atau teknologi),
• Method (metode atau proses),
• Material (termasuk raw material, consumption, dan informasi),
• Man Power (tenaga  kerja atau pekerjaan fisik) / Mind Power (pekerjaan pikiran: kaizen, saran, dan sebagainya),
• Measurement (pengukuran atau inspeksi), dan
• Milieu / Mother Nature (lingkungan).
• Kategori 8P yang biasa digunakan dalam industri jasa:
• Product (produk/jasa),
• Price (harga),
• Place (tempat),
• Promotion (promosi atau hiburan),
• People (orang),
• Process (proses),
• Physical Evidence (bukti fisik), dan
• Productivity & Quality (produktivitas dan kualitas).
• Kategori 5S   yang biasa digunakan dalam industri jasa:
• Surroundings (lingkungan),
• Suppliers (pemasok),
• Systems (sistem),
• Skills (keterampilan), dan
• Safety (keselamatan).
• Kategori di atas hanya sebagai saran, kita bisa menggunakan kategori lain yang dapat membantu mengatur gagasan-gagasan. Jumlah kategori biasanya sekitar 4 sampai dengan 6 kategori. Kategori pada contoh ini lihat Gambar 2.

Langkah 3: Menemukan sebab-sebab potensial dengan cara brainstorming

• Setiap kategori mempunyai sebab-sebab yang perlu diuraikan melalui sesi brainstorming.
• Saat sebab-sebab dikemukakan, tentukan bersama-sama di mana sebab tersebut harus ditempatkan dalam fishbone diagram, yaitu tentukan di bawah kategori yang mana gagasan tersebut harus ditempatkan, misal: “Mengapa bahaya potensial? Penyebab: Karyawan tidak mengikuti prosedur!” Karena penyebabnya karyawan (manusia), maka diletakkan di bawah “Man”.
• Sebab-sebab ditulis dengan garis horisontal sehingga banyak “tulang” kecil keluar dari garis diagonal.
• Pertanyakan kembali “Mengapa sebab itu muncul?” sehingga “tulang” lebih kecil (sub-sebab) keluar dari garis horisontal tadi, misal: “Mengapa karyawan disebut tidak mengikuti prosedur? Jawab: karena tidak memakai APD” (lihat Gambar 3).
• Satu sebab bisa ditulis di beberapa tempat jika sebab tersebut berhubungan dengan beberapa kategori.

Langkah 4: Mengkaji dan menyepakati sebab-sebab yang paling mungkin

• Setelah setiap kategori diisi carilah sebab yang paling mungkin di antara semua sebab-sebab dan sub-subnya.
• Jika ada sebab-sebab yang muncul pada lebih dari satu kategori, kemungkinan merupakan petunjuk sebab yang paling mungkin.
• Kaji kembali sebab-sebab yang telah didaftarkan (sebab yang tampaknya paling memungkinkan) dan tanyakan , “Mengapa ini sebabnya?”
• Pertanyaan “Mengapa?” akan membantu kita sampai pada sebab pokok dari permasalahan teridentifikasi.
• Tanyakan “Mengapa ?” sampai saat pertanyaan itu tidak bisa dijawab lagi. Kalau sudah sampai ke situ sebab pokok telah terindentifikasi.
• Lingkarilah sebab yang tampaknya paling memungkin pada fishbone diagram (lihat Gambar 4).

Diskusi selama sesi brainstorming hendaknya dirangkum, seperti terlihat pada Tabel 1 di bawah ini.

Tabel 1
Rangkuman diskusi pada sesi brainstorming fishbone diagram

Possible Root Cause	Discussion	Root Cause?
MAN
Kemampuan karyawan melakukan tugas (cedera lama, fisik)	Cedera personil teridentifikasi saat briefing K3*. Pelaksanaan tugas tidak tergantung pada fisik.	N
Tidak tahu prosedur K3	Awareness training di OJT sudah disediakan	N
Tidak mengikuti prosedur K3	Karyawan baru di-briefing K3 dan sistem penalti	N
Tidak menghadiri training K3	Pelatihan K3 diberikan dalam orientasi dan OJT	N
MACHINE / TOOLS
Tinggi tempat kerja rendah	Bukan akar masalah jika metode dapat diubah	N
Part sudah usang	Tidak ada part usang menyebabkan insiden	N
Tidak ada tanda bahaya	Tanda bahaya sudah ada	N
METHOD
Prosedur tidak diperbaharui	Review prosedur rutin setahun sekali	N
Tidak ada prosedur K3	Prosedur meliputi prosedur K3 untuk semua kegiatan	N
Prosedur K3 salah	Prosedur sudah ditinjau oleh supervisor, manajer, dept. head	N
Prosedur K3 membingungkan	Prosedur sudah ditinjau oleh supervisor, manajer, dept. head	N
Prosedur terlalu manual	Bag dipegang operator, perlu memastikan tidak ada kebocoran oli, dll.	Y
Tidak ada komunikasi K3	Disertakan dalam OJT	N
MATERIAL
APD** yang salah	Verifikasi dengan vendor sebelum membeli	N
Material yang tidak bisa diandalkan bahan (bag kimia)	Bag plastik rentan robek bila menyentuh objek tajam	Y
Kualitas rendah (pipa, APD, bagkimia)	Verifikasi dengan vendor sebelum membeli	N
Material yang digunakan salah (pipa, APD, bag kimia)	Verifikasi dengan vendor sebelum membeli	N
Tidak ada APD yang disediakan	APD sudah disediakan untuk semua aktivitas berbahaya	N

*) K3 = Kesehatan dan Keselamatan Kerja
**) APD = Alat Pelindung Diri

Dari contoh di atas, fishbone diagram dapat menemukan akar permasalahan, yaitu kabut oli selama ini dibersihkan dengan ditampung di bagplastik yang rentan robek dan selama tidak ada bag plastik ada kemungkinan oli menetes jika kran rusak, solusi bisa dengan menambahkan containment trayatau safety cabinet yang permanen menempel pada pipa.

Jika masalah rumit dan waktunya memungkinkan, kita bisa meninggalkan fishbone diagram di dinding selama beberapa hari untuk membiarkan ide menetas dan membiarkan orang yang lalu lalang turut berkontribusi. Jika  fishbone diagram terlihat timpang atau sempit, kita bisa mengatur ulang fishbone diagram dengan kategori sebab utama yang berbeda. Kunci sukses fishbone diagram adalah terus bertanya “Mengapa?”, lihatlah diagram dan carilah pola tanpa banyak bicara, dan libatkan orang-orang di “grass root” yang terkait dengan masalah karena biasanya mereka lebih mengerti  permasalahan di lapangan.

METODE ANALYSIS BIRD &LOFTUS - LOSS CAUSATION

5. BIRD & LOFTUS - LOSS CAUSATION

Setiap HSE Personel pasti pernah mendengar tentang Teori Domino, dimana teori domino telah membawa dasar untuk mendapatkan hasil investigasi yang cukup akurat pada zamannya dan masih sering digunakan oleh beberapa perusahaan maupun individu untuk mendapatkan hasil investigasi kecelakaan maupun incident yang terjadi dilapangan.

Teori Domino ini diawali oleh Gordon (1949), Haddon (1967) Cause Of Injury “ Energy Exchange Model”, Frank Bird Jr (1970) Domino Theory , Wigglesworth (1972), Bird & Loftus (1976), Petersson (1978), Johnson (1980), dan disempurnakan olen Bird & German (1985) yang dikenal dengan LOSS CAUSATION MODEL.
Investigasi kecelakaan dilakukan dengan cara yang terbalik dengan arah panah pada gambar. Dimulai

dengan LOSS – INCIDENT -  IMMEDIATE CAUSES – BASIC CAUSES – LACK OF CONTROL.

LOSS / KERUGIAN :
Loss / Kerugian bias terjadi pada Manusia, Peralatan , Material, Proses Produksi dan Lingkungan. Biasanya di poisi ini terjadi hilangnya nyawa atau rusaknya peralatan atau rusaknya bahan produksi sehingga membuat proses produksi menjadi terhenti dan atau terjadi pencemaran / kerusakan lingkungan.

INCIDENT :
Incident ini terjadi karena adanya kontak dengan sumber energy yang melebihi ambang batas. Beberapa diantaranya :
STRUCK AGAINST :  menabrak/bentur benda diam/bergerak
STRUCK BY :  terpukul/tertabrak oleh benda bergerak
FALL TO :  jatuh dari tempat yang lebih tinggi
FALL ON  : jatuh di tempat yang datar
CAUGHT IN  :  tusuk, jepit, cubit benda runcing
CAUGHT ON :  terjepit,tangkap,jebak diantara obyek besar
CAUGHT BETWEEN :  terpotong, hancur, remuk
CONTACT WITH :  listrik, kimia, radiasi, panas, dingin
OVERSTRESS :  terlalu berat, cepat, tinggi, besar
EQUIPMENT FAILURE :  kegagalan mesin, peralatan 

EVIRONMENTAL RELEASE : masalah pencemaran lingkungan

IMMEDIATE CAUSES / Penyebab Langsung :
Merupakan penyebab terjadinya kecelakaan yang dapat dilihat oleh kasat mata, pada level ini Penyebab Langsung hanya memiliki 2 sebab yaitu : Unsafe Act ( Tindakan Tidak Aman ) dan Unsafe Condition ( Kondisi Tidak Aman )

Contoh Tindakan Tidak Aman :
•    Operasi tanpa otorisasi
•    Gagal memperingatkan
•    Gagal mengamankan
•    Kecepatan tidak layak
•    Membuat alat pengaman tidak berfungsi
•    Memakai alat rusak
•    Memakai APD tidak layak
•    Penempatan tidak layak
•    Pengangkatan yang tidak sesuai prosedur
•    Posisi tidak aman
•    Servis alat yang sedang beroperasi
•    Bercanda, main-main, bersenda guru berlebihan
•    Mabok alcohol dan obat obatan terlarang
•    Gagal mengikuti prosedur

Contoh Kondisi yang Tidak Aman :

•    Pelindung/pembatas tidak layak
•    APD kurang, kondisi tidak layak
•    Peralatan rusak
•    Ruang kerja sempit/terbatas
•    Sistem peringatan kurang
•    Bahaya kebakaran
•    Kebersihan kerapian kurang
•    Kebisingan
•    Terpapar radiasi
•    Temperatur extrim
•    Penerangan tidak layak
•    Ventilasi tidak layak
•    Lingkungan tidak aman

BASIC CAUSES / Penyebab Dasar :
Pada kondisi ini faktor penyebab dasar menjadi faktor awal yang tidak terlihat oleh kasat mata namun menjadi dasar terjadinya Penyebab Langsung. Penyebab Dasar terbagi menjadi 2 yaitu : Faktor Pribadi dan Faktor Pekerjaan.

Contoh Faktor Pribadi :
•    Kemampuan fisik atau phisiologi tidak layak
•    Kemampuan mental tidak layak
•    Stress fisik atau phisiologi
•    Stress mental
•    Kurang pengetahuan
•    Kurang keahlian
•    Motivasi kerja yang tidak tepat

Contoh Faktor Pekerjaan :
•    Pengawasan / kepemimpinan yang kurang
•    Engineering yang kurang / salah
•    Pengadaan (purchasing) yang kurang / tidak standar
•    Maintenance yang kurang
•    Standar kerja
•    Salah pakai/salah menggunakan

LACK OF CONTROL / Kurangnya Pemantauan :
Kurangnya pemantauan atau pengendalian ini biasanya terpusat pada system, Program yang tidak sesuai, Standar yang tidak sesuai serta ketidak patuhan pada standar sehingga menjadi titik awal terjadinya Penyebab Dasar dan Penyebab Langsung .
Inspeksi yang dilakukan hanya akan membantu menemukan Penyebab Langsung saja, namun apabila Audit Berkala dan Investigasi dilakukan maka akan membantu menemukan Penyebab Dasar bahkan Lemahnya Pemnatauan atau Pengendalian sehingga bisa segera dilakukan perbaikan dan kecelakaan yang sama tidak terulang lagi.

METODE ANALYSIS SYSTEMATIC CAUSE AND ANALYSIS TOOLS (SCAT)

4. SYSTEMATIC CAUSE AND ANALYSIS TOOLS ( SCAT )

SCAT adalah suatu tool yang digunakan untuk mengevaluasi dan menginvestigasi incident dengan menggunakan SCAT chart. SCAT dikembangkan dari ILCI (International Loss Control Institute) Loss caution Model

Uraian tentang lima blok dalam SCAT

1.       Pada blok pertama diisi tentang diskripsi dari incident 

2. Blok yang kedua diisi tentang berbagai hal yang dapat memicu timbulnya kecelakaan 

3. Blok ketuga berisikan tentang immediate cause.

 4. Blok yang kempat berisikan basic cause 

5. Blok yang kelima berisikan tentang tindakan yang dapat dilakukan untuk mensukseskan loss control program.

METODE ANALYSIS FAILURE MODE & EFFECT ANALYSIS ( FMEA)

3. FAILURE MODE & EFFECT ANALYSIS ( FMEA)

Failure Mode and Effect Analysis (FMEA) adalah pendekatan sistematik yang menerapkan suatu metode pentabelan untuk membantu proses pemikiran yang digunakan oleh engineers untuk mengidentifikasi mode kegagalan potensial dan efeknya. FMEA merupakan teknik evaluasi tingkat keandalan dari sebuah sistem untuk menentukan efek dari kegagalan dari sistem tersebut. Kegagalan digolongkan berdasarkan dampak yang diberikan terhadap kesuksesan suatu misi dari sebuah sistem.

Secara umum, FMEA (Failure Modes and Effect Analysis) didefinisikan sebagai sebuah teknik yang mengidentifikasi tiga hal, yaitu :

·         Penyebab kegagalan yang potensial dari sistem, desain produk, dan proses selama siklus hidupnya,

·         Efek dari kegagalan tersebut,

·         Tingkat kekritisan efek kegagalan terhadap fungsi sistem, desain produk, dan proses.

FMEA merupakan alat yang digunakan untuk menganalisa keandalan suatu sistem dan penyebab kegagalannya untuk mencapai persyaratan keandalan dan keamanan sistem, desain dan proses dengan memberikan informasi dasar mengenai prediksi keandalan sistem, desain, dan proses. Terdapat lima tipe FMEA yang bisa diterapkan dalam sebuah industri manufaktur, yaitu :

·         System, berfokus pada fungsi sistem secara global

·         Design, berfokus pada desain produk

·         Process, berfokus pada proses produksi, dan perakitan

·         Service, berfokus pada fungsi jasa

·         Software, berfokus pada fungsi software

Berikut ini adalah tujuan yang dapat dicapai oleh perusahaan dengan penerapan FMEA:

·         Untuk mengidentifikasi mode kegagalan dan tingkat keparahan efeknya

·         Untuk mengidentifikasi karakteristik kritis dan karakteristik signifikan

·         Untuk mengurutkan pesanan desain potensial dan defisiensi proses

·         Untuk membantu fokus engineer dalam mengurangi perhatian terhadap produk dan proses, dan membentu mencegah timbulnya permasalahan.

Dari penerapan FMEA pada perusahaan, maka akan dapat diperoleh keuntungan – keuntungan yang sangat bermanfaat untuk perusahaan, (Ford Motor Company, 1992) antara lain:

·         Meningkatkan kualitas, keandalan, dan keamanan produk

·         Membantu meningkatkan kepuasan pelanggan

·         Meningkatkan citra baik dan daya saing perusahaan

·         Menurangi waktu dan biaya pengembangan produk

·         Memperkirakan tindakan dan dokumen yang dapat menguangi resiko

Sedangkan manfaat khusus dari Process FMEA bagi perusahaan adalah:

·         Membantu menganalisis proses manufaktur baru.

·         Meningkatkan pemahaman bahwa kegagalan potensial pada proses manufaktur harus dipertimbangkan.

·         Mengidentifikasi defisiensi proses, sehingga para engineer dapat berfokus pada pengendalian untuk mengurangi munculnya produksi yang menghasilkan produk yang tidak sesuai dengan yang diinginkan atau pada metode untuk meningkatkan deteksi pada produk yang tidak sesuai tersebut.

·         Menetapkan prioritas untuk tindakan perbaikan pada proses.

·         Menyediakan dokumen yang lengkap tentang perubahan proses untuk memandu pengembangan proses manufaktur atau perakitan di masa datang.

Output dari Process FMEA adalah:

·         Daftar mode kegagalan yang potensial pada proses.

·         Daftar critical characteristic dan significant characteristic.

·         Daftar tindakan yang direkomendasikan untuk menghilangkan penyebab munculnya mode kegagalan atau untuk mengurangi tingkat kejadiannya dan untuk meningkatkan deteksi terhadap produk cacat bila kapabilitas proses tidak dapat ditingkatkan.

FMEA merupakan dokumen yang berkembang terus. Semua pembaharuan dan perubahan siklus pengembangan produk dibuat untuk produk atau proses. Perubahan ini dapat dan sering digunakan untuk mengenal mode kegagalan baru. Mengulas dan memperbaharui FMEA adalah penting terutama ketika:

·         Produk atau proses baru diperkenalkan.

·         Perubahan dibuat pada kondisi operasi produk atau proses diharapkan berfungsi.

·         Perubahan dibuat pada produk atau proses (dimana produk atau proses berhubungan). Jika desain produk dirubah, maka proses terpengaruh begitu juga sebaliknya.

·         Konsumen memberikan indikasi masalah pada produk atau proses.

Beberapa Tipe FMEA

Terdapat tiga tipe utama FMEA yaitu:

·         System FMEA – Digunakan untuk menganalisa keseluruhan sistem atau sub-sistem pada saat penyusunan konsep di fase Design (dalam siklus DMAIC)

·         Design FMEA – Digunakan untuk menganalisa rancangan produk sebelum dirilis/diproduksi oleh manufaktur.

·         Process FMEA – Jenis yang paling sering digunakan, dan di banyak kasus merupakan metode yang paling mudah diterapkan dibanding dua jenis lainnya.

10 Langkah FMEA

Untuk melakukan FMEA, sangat disarankan untuk membuat tabel yang akan membantu analisa anda. Format tabel dapat bervariasi. Anda dapat menemukan salah satu templateFMEA pada tautan di akhir artikel ini.

1.       Tulis semua langkah utama pada proses dalam kolom pertama. Langkah-langkah inilah yang menjadi kerangka proses.

2.      Buat daftar potensi kesalahan (failure mode) untuk setiap langkah proses. Analisa dan temukan titik-titik kesalahan yang mungkin terjadi di setiap tahapan proses.

3.      Buat daftar mengenai efek dari failure mode yang ada dalam daftar sebelumnya. Jika terjadi kesalahan, perkirakan efek yang akan dirasakan oleh process owner (anda) dan oleh pelanggan anda.

4.      Buatlah rating, efek mana yang paling besar hingga yang paling kecil. Beri angka 1 untuk yang efeknya paling kecil, dan 10 untuk yang efeknya paling besar. Pastikan tim memahami dan menyetujui rating tersebut sebelum anda memulai. Masukkan angka pada kolom ‘SEV’ (severity).

5.      Identifikasi penyebab dari failure mode (kesalahan) sehingga menimbulkan efek tersebut. Buatlah rating seperti yang anda lakukan pada daftar efek diatas yang mengidentifikasi penyebab mana yang paling mungkin dan mana yang paling tidak mungkin. Beri angka 1 untuk yang paling rendah kemungkinannya dan 10 untuk yang paling tinggi kemungkinannya. Masukkan dalam kolom ‘OCC’ (occurence).

6.      Identifikasi kontrol yang ada untuk mendeteksi isu-isu kesalahan yang ada dalam daftar anda, dan buat rating berdasarkan efektifitasnya dalam mendeteksi dan mencegah kesalahan. Nilai 1 artinya anda memiliki kontrol yang dapat dibilang sempurna, dan angka 10 berarti anda tidak memiliki kontrol apapun terhadap failure, atau memiliki kontrol namun sangat lemah. Masukkan dalam kolom ‘DET’ (detection). Jika ada SOP yang teridentifikasi, catatlah nomor SOP tersebut.

7.      Kalikan angka-angka pada kolom severity (SEV), occurence (OCC), dan detection (DET) dan masukkan hasilnya pada kolom ‘risk priority number’ (RPN). Kolom ini akan menghasilkan angka-angka yang akan membantu tim anda untuk menetapkan prioritas fokus. Jika, misalnya, anda memiliki poin severity 10 (paling besar efeknya), occurence 10 (terjadi setiap waktu), dan detection 10 (tidak terdeteksi), nilai RPN menjadi 1000. Ini berarti kondisi telah sangat serius.

8.     Sortir nilai pada RPN dan identifikasi isu yang paling kritikal dan mendesak untuk segera ditangani. Tim harus membuat prioritas fokus.

9.      Tetapkan tindakan spesifik yang akan dilakukan dan delegasikan kepada orang yang bertanggung jawab di area tersebut. Jangan lupa untuk menentukan deadline tanggal, kapan tindakan ini harus mulai/selesai dilakukan.

10.  Setelah tindakan dilakukan, hitung ulang nilai occurence dan detection. Dalam banyak kasus, nilai severity tidak perlu diubah kecuali jika pelanggan memutuskan bahwa hal tersebut bukanlah isu yang penting.

Kesalahan dalam Pembuatan FMEA

Satu kesalahan besar yang sering dilakukan dalam pembuatan FMEA adalah menghabiskan waktu membuat dokumentasi dan kemudian hanya menyimpannya dalam laci atau lemari.FMEA adalah dokumen yang dinamis, yang tetap diperlukan dan harus digunakan selama proses atau produk yang terkait dengannya masih berjalan/diproduksi.